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發表於 2011-8-19 13:16
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明愛輸錯血婦命危
公立醫院發生嚴重輸錯血罕見醫療事故。明愛醫院本周一為一名患脊柱側彎症和腰椎狹窄的六十四歲女病人做骨科手術後,輸入兩包共六百四十毫升A型血,但病情一直無好轉,更惡化至腦出血,翌日急送廣華醫院腦外科,始揭發原來明愛一直擺烏龍,懵然不知配血出錯,化驗室職員錯將女病人的配血結果與另一名男病人對調。該名職員暫被調離配血工作及接受輔導,明愛醫院將成立專家小組調查出錯原因。女病人現仍在廣華醫院深切治療部留醫,情況嚴重。由於輸錯血型可影響病人的凝血功能,估計女病人腦出血因輸錯血所致。
女病人本月八日入院,獲安排本月十五日接受椎板鬆解及腰椎融合手術,但手術後情況不穩定,轉送深切治療部留醫,須儀器協助呼吸,當晚午夜更要輸血。約四小時後,醫生發現她情況轉差,進行緊急腦掃描檢查,發現女病人腦出血,隨即將她轉送廣華醫院腦外科接受緊急手術。
化驗室配血出錯
廣華醫院按既定手術程序為女病人配血,赫然發現病人為B型血,與明愛醫院的配血紀錄顯示的A型不符,立即通知明愛。
明愛醫院病理部門覆核後,懷疑早前在化驗室的配血過程出錯,將女病人的配血結果與該院外科一名男病人對調。該名男病人因毋須輸血,已康復出院。
明愛醫院前晚接見病人家屬,向他們交代事件及致以深切歉意,並即時提醒有關部門加強監察及提醒前線員工必須嚴格遵守配血程序,避免同類事件再發生,又成立由相關專家及獨立人士組成的調查小組,調查事件並重新檢視處理配血程序,在六至八星期內完成報告,呈交醫管局。
另一病人避一劫
病人互助組織聯盟副主席張德喜認為,輸錯血事件嚴重,隨時「死得人」,受影響女病人若不是轉到廣華醫院,可能一直不被察覺出錯而繼續輸錯血,另一名男病人幸好毋須輸血,避免多一名病人受害。他估計明愛醫院化驗室的驗血程序出了問題導致今次事件,具體出錯原因需由專家小組調查。
社區組織協會幹事彭鴻昌認為,輸錯血事件罕見,但一旦發生,情況相當嚴重,病人可因輸錯血液而有生命危險。他希望明愛醫院認真徹查,避免同類事件再發生。食物及衞生局局長周一嶽昨稱,非常關注輸錯血事件,已責成醫管局即時徹查事件。醫管局近年已更新輸血程序,員工必須嚴格遵守有關程序及指引。
明愛醫院發生嚴重事故,錯為B型血的女病人輸了兩包A型血。
明愛醫院輸錯血事件簿
8月16日:女病人腦出血,中午轉送廣華醫院腦外科部緊急治療。
廣華醫院為女病人配血,晚上赫然發現女病人為B型血,而非明愛醫院紀錄上的A型血,揭發明愛醫院輸錯血。
明愛翻查紀錄始發現,化驗室配血人員將女病人的驗血結果與另一名男病人調亂。
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